外来事例の紹介

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• タバコ自販機担当者の頸肩腕障害と腰痛

  先日来院したS氏は、53歳、長くあるスーパーで、食料品を扱って元気に働いていたそうですが、「頚肩腕障害」「腰痛」「うつ気分」を訴えています。肩、腕の痛み、苦しさ、腰痛、下肢の苦しさはかなり強く、気分の不調も含めて今年春からの発症又は悪化です。経過を聞くと、今年の1月、ある先輩の同僚が定年退職し、引き継いだのが｢タバコの自動販売機｣の担当で、チェーン店に２２にある機械に毎日のように、タバコを補充して歩く仕事です。彼は、かなり身長が高く、販売機の下のほうの作業は負担が大きいそうで、これが、「頚肩腕障害」「腰痛」の発症・悪化の理由な訳です。回るだけでも肉体的に大変なのに加えて、「販売目標」も彼を苦しめています。月額○○○万円と決まっていて、その為の工夫を上司に迫られるそうです。4月は、何とかそれをようやく突破してほっとしたと言います。いつも、タバコ関係の雑誌を読み、新しい銘柄をチェックし、若者に声を掛けて好みを聞く「努力」をしての「成果」と言います。しかし、彼は、タバコも吸いませんし、禁煙が進めば良いと願ってきたのです。特に、若い世代、若い女性の喫煙には、苦い思いをしてきたのに、その人々に「売らんが」の努力をする自分にいやな思いと言います。「この年で、逆らう訳にもいかんし」と、リストラの横行する昨今の事情に自分を押さえていると話ます。

  病気を起こす会社の事情、社会的事情の大きい事例と思い皆さんで一緒に考えていきたい症例です。

• 余裕無い体制下で退職を余儀なくされたホ－ムヘルパ－の頸肩腕障害

  事例は、５１才女子。ある介護サ－ビスセンタ－に５年勤務している。２年程前より 食事の際に食器やスプ－ンが重いと感じていたが、今年５月中旬から後頚部に重苦し い痛みが出現し、更に右手（母指中心）から前腕の痛みとしびれが加わった。右肩も 苦しい。右の手首には、急性の腱鞘炎が発症していた。初診は６月９日で、握力が右 １０、８kg、左１８、１９kgで利き腕優位が消失していた。診察上では、右肘に強い 圧痛、左肘にそれより軽い圧痛がみられた。上肢挙上で右は「血の気道が引く」とい う症状が誘発された。痛み、しびれも影響するが、特に、握力低下と腱鞘炎は、介護 労働の継続を困難としていて初診の日から休業の診断書を発行した。

  このセンタ－には、十数人のスタッフがおり、昼夜を問わず訪問活動を展開してい る。対象者は、比較的に重症者の比率が高い。勤務は、日勤（８時半から１７時１５ 分）、遅番（１３時から２１時４５分）、夜勤（２１時から９時）、早番（６時４５ 分から１５時半）のシフトで、この事例では（遅）（夜）（明け）（遅）（休） （夜）での勤務循環だる。日中は、一人で、運転、おむつ交換、排泄介助等を行う。 夜間帯は、２人で業務にあたる。対象人数は、日中で７～８件、夜間は、１７～８件 となる。

  この事例への職場の対応は、教訓的であった。最初の休業の診断書（一ヵ月）に対 しては、「しっかり休んで下さい。後は心配しないで」であった。内服薬、軟膏、理 学療法と形成外科での腱鞘炎への局注療法等により、ひどい症状、所見が消失し、当 診療所主催の「けいわん教室」参加後のストレッチ体操の励行、プ－ルでウォ－キン グで更に改善傾向が見られたが、業務を一人で出来るかの「自宅模擬体験」の結果か ら、復帰を２週間延期する診断書を提出した直後には、「人でが足りない、出てこれ ないか」の電話が自宅に掛出し、休んでいることも大きなストレスになっていった。 事例のシフトのように、「明け」「休日」が６日サイクルに組み込まれてはいるが、 一人休むとその穴埋めに他の職員が入ることとなり、自然と負担増になっていく必然 性がある。結局、センタ－は、元気な他の職員を求めることをにおわし、事例は７月 下旬に退職届を出してしまった。治療の効果もあるが、新たなストレスが当面消える ことにより、痛みはもとより、睡眠、食欲も回復し、健康は回復した。現在もその状 態が持続している。

  この事例の教訓は、介護労働からみて、「頸肩腕障害」「腰痛症」は、十分起きう るはずであるが、誰かが発症する前はそのことを想定していないこと、一人が休める 期間は極めて短く、他の職員の予備力の範囲でしか体制は生み出せないことである。 双方のストレスは、休職期間が長くなるにつれ極度に高まり、結局事例のように自ら 辞するしかないことである。本症は、今のところ体調も良いが、生活の為には、又働 かざろうを得ない訳で、疾病予防の条件が現場になければ、再発は必死である。今 後、介護保健が開始されれば、一層の需要が考えられるが、体制上の配慮がその施設 だけにまかされずに取られていく必要が明らかにされた事例である。

• 長時間労働・通勤とノルマストレスで出社困難

  事例は、３０歳男子。大学を出て、ある店で商品の販売を担当、数人のパ－トさんが チ－ムを形成して数年働きます。まじめに働くのですが、段取りが悪くパ－トさんの 信頼も失いがちでした。正規職員は、いくつかの店の間での配置移動がありますが、 パ－トさんは住まいの近くに勤めるので長くそこに居て店長よりも長いのが普通。新 入の正規職員には仲々大変な毎日です。働く毎に、パ－トさんからいちいち苦情が出 されるようになり、まじめな彼は、その都度、改善策を提出しますが、仲々その通り 出来ず、又々悩んでしまうのです。その結果、一人として活動できる様にと、ある営 業所に配転されました。

  今度の職場は、自分の担当する商品を宣伝し、契約する営業活動でしたから、彼の 特徴が生かせ、真面目さもあって良い成績を挙げてきました。そして、次の営業所に 配転されて半年後彼は無断欠勤をすることになりました。１週間後に私の診療所にき ました。営業所長とチ－フが自宅を訪れ所長が知っていて受診を勧めたとのことです。

  うまくいっていた彼が、休むことになった理由は、以下の様でした。この営業所 は、自宅から車で１時間半かかり、朝食を抜き６時台じ自宅を出ます。仕事が終了し て営業所に戻るのが９時過ぎ、それから１時間程かかって帰宅、疲れて夕食も取れな い日々が続きます。営業方針がここで変わります。それぞれのペ－スにまかせず、良 くある形ですが、グル－プ制になり、グル－プに目標が課せられます。営業所には、 ４つの班がありそれぞれチ－フがいます。その元に、その推進委員を置きましたが、 彼も任命されます。彼の班で彼以外は、この会社、この営業所で彼より若くなってい たのです。そこで、彼は、心ならずもより若い班員に向かって、叱咤激励する日々が 始まりました。長い通勤時間、長時間労働、食事内容の悪化、それに加えてのノルマ ストレスが、無断欠勤へとつながりました。

  自律神経失調症という診断書の元約２ケ月休業し、まず疲労をとり、栄養面での改 善もはかり、営業所長にも自分の気持ちを率直に伝えて、「分かって貰った」という 思いで復帰の意欲が出てきました。我々は、遠い営業所の近くにアパ－トを借りる方 針を出し、昼食は営業所で用意して貰うことにしました。１月から班から離れ、４時 間勤務（10時から３時）からスタ－トし、当面自宅から通勤し、アパ－トを捜してい ます。

  厳しい経済環境ですから又どうなるかは分かりませんですが、自分を偽って背伸び したことが原因の一つですから、上司に率直に話をして、かなりゆとりを得た様です。外来で見る最近の彼には、何か力強さも感じてますので、新たな道を歩んでいっ て欲しいと思っています。

• 惣菜工場での夜勤

  症例は、昭和３５年12月生まれ主婦。今年３８歳になる。惣菜工場で午前3時から午前7時迄週5 日夜勤をします。家族は、夫と小学生、幼稚園児の育児中に夜勤に着く。初めて夜勤健診を受 診したのが５年前、３３歳の時で、どういう訳か夜勤就業前健診は受けていません。就業後３ 月健診は受けていて、健診時血圧が150／100mmHg、ABPMの1日平均が151／92mmHgでした。すぐに近所の循環器専門の医師受診を勧めました。３月後に再度健診を受けてますが、治療開始し ておらず、健診時血圧がやはり150／100mmHg、ABPM1日平均が166／102mmHgで、「即夜勤からはずす」指示を出してます。近医受診し血圧の改善が見られたとして再度夜勤についています。 その後の経過を見ますと、健診時血圧とABPMの平均値で、1994年が160/106、159/101、1996年 が、150/90、145/90と幾分は改善傾向はあるものの高血圧のまま深夜の労働に従事していま す。

  更に、問題なことに、1997年春から新しく導入した「深夜0時から6時半」の勤務への移行 を強く希望してその勤務に就いています。その年の健診時血圧は、168/110で、主治医との相談 を指示しています。その際のABPMはなされず「HolterECG」を実施しています。頻拍はあります が虚血性変化は見られませんでした。そして今年の健診は、9月18日に受診され、健診時血圧 は、実に182/120で、ABPMは平均ですら170/108と著明に高く全体の85％が160/95以上の値を示 していました。健診時血圧の時点で詳しく御話しをし、何故そんなにしてまで夜勤を続けなく てはならないのかの苦しい事情を伺ったうえで、その日から即休業することで一致しました。 主治医と相談してもらい、ABPMでの経過観察をする理由から当面の治療を引き継ぐことにしま した。その後2週間を経て降圧剤を1種類増やしたとはいえ血圧は142/94とかなり下がってきて います。ABPMで正常化したら夜勤に戻し、その後も上がらなければ続けても良い、とした「約 束」での「即休業」ですので不安もか感じますが、数年を経てようやく産業医としての役割が 果たせた感がある苦汁に満ちた事例です。この工場の典型的な「ABPM」の具体例を参考までに 供覧します。

• 電話のヘッドホーン化で頚肩腕障害が改善

  事例は、２１歳女子。

  １８歳で、あるスーパーのレジのチェッカーに就職。初期の研修、見習い的勤務から一人だちした３ｹ 月後頃より、頸肩腕障害の症状が現れ、夏商戦の最中に右のかなりひどい腱鞘炎を羅患し、当診療所を受診しました。休業加療ご大筋では回復しましたが、チェカーに戻したところ、数ｹ 月で再発、地域への営業に配転しました。書類をもっての家庭への宣伝活動でしたが、書類の持つ量を工夫して重くならないように指導しまして、右の腱鞘炎はほぼ良好でしたが、営業車の運転が負担のようで、頸肩腕障害の症状が一進一退で、再度、お客さまからの苦情、質問係に配転されました。

  この仕事についてからは、時間一杯左手で電話を持ちつつ、右手で、書類を広げた り、メモを取ったりする作業でした。やはり、症状、所見が残り、苦痛を外来で訴え 続けました。そこで、ヘッドホーンとマイク一体型のものを、スポーツ中継の時に良 く見るような形に頭で支えるようにしました。その後、両手をうまく交互に使い、負担を分散するようにしましたところ、今までに無い改善をみました。この電話の改良 代金は、見積り、工事の人件費と品代で２万円程とのこと。現場の器具改善が症状・ 障害改善の為の役立った例といえます。

• 禁煙と職場改善で頭痛解消

  今年も５月31日の「国際禁煙デー」が終了しました。宮城でも、前日の30日（土）に、第４回宮城禁煙フォーラムが、禁煙医師・歯科医師連盟宮城支部主催で開催され２００名が参加しました。職場での禁煙・分煙の通達が労働省から出され、産業保健分野の重要名な課題の一つになって来ています。

  さて、私共の外来に、「頭痛」を主訴で来診する方は、結構おりますが、既に、御紹介しています「問診票によって、「タバコ」の他，「夜勤」「環境状況」に眼を向けて検討することが、日常的に行われています。今まで、かなりの長期間の頭痛・頭重が、禁煙によって解消した方々が、約10名程おられます。特徴的なことは、タバコだけでなく、「夜勤」や「換気不良」といったものの「複合要因」のある方が、ひどく、又、双方を改善すると効果も著明だということです。

  代表事例は、32歳の男子で、主訴は、まさに「頭痛・頭重」です。いわゆる「夜間無呼吸症候」は、認められませんでしたが、顔色も良くなく、元気がありませんでした。職業は、調理師で、タバコは、１日30本でした。職場を見てみますと、町ビルの中にあるごく小さな料理店・飲み屋さんで、「焼き魚」や「焼き鳥」を小さな調理コーナーで、ごく小さなフードの下で仕事をしていました。本人も吸いますが、カウンターの前等のお客さんのタバコも相当吸わされる状況下にありました。 特に、脳神経系の検査には異常は無く、炎症反応も陰性、肺機能では、軽い末梢気道障害とやはり軽い低酸素血症がある程度でした。ここで、重要なのは、動脈血中の一酸化炭酸ガス（ＣＯＨｂ）が、８％近くあり、その為、酸素飽和度は、約８７％台、もう立派な呼吸不全、在宅酸素療法患者＝低肺機能患者に匹敵していました。呼気ガス分析のＣＯ濃度も同様の値でした

  この方の頭痛は、「禁煙」「職場の換気扇の大型化」そして、お客様への「タバコ少々御遠慮を」の張り紙の結果、血中のＣＯ濃度も呼気ＣＯ濃度も改善し、それと共に、頭痛・頭重も消え、長年の鎮痛剤も全く不要になりました。とても本人から感謝された事例でした。

  「タバコ」＋「職場環境」が、原因という「頭痛・頭重」では、かなりひどいＣＯ濃度の事があり、それとして「酸素飽和度」「ＣＯＨｂ濃度又は、呼気ＣＯ濃度」を測定しないと分かりませんので、是非、その検査もされ、「禁煙」＋「職場改善」を「治療手段」として展開して欲しいと思います。

• 職場でのオニギリ効果大

  みやぎ生協Ａ店の店長Ｓさん、50歳。

  健診成績の異常は、血中脂質が高い点。２年前は、総コレステロール（以下「総」）が、２６１、その内、悪玉と称されるＬＤＬ―コレステロール（以下「悪玉」）が、１９０=もあり、「要治療」とされ、薬を出しています。栄養指導を１度しています。１年後の成績は、「総」「悪玉」の順に、２２７、１７０で、「悪玉」は、少ししか改善していません。

  この間の経過について、本人は、「一昨年、高脂血症と言われて、これは、何とかしなくてはならない、と思いました。ところが、どうして良いのか、分からず、又、毎日、朝から遅く迄店にいますし、夜帰って食べて寝るだけみたいなものですから、酒を少し減らした位でした」と語っています。

  その後、当センター所属で、みやぎ生協の産業保健担当看護職が保健指導を継続し、更に、外来や店訪問時の主治医（＝産業医）の声掛けによって徐々に変わってきた様です。この間、「食事時間」の問題を特に取り上げて来ました。 朝、昼は問題無いとしても、昼から夜の食事迄が、10時間程あるので、、閉店近くは、ひどい空腹のまま働いていました。そして、帰ってから満腹の食事と晩酌、そのまま就寝という生活だった訳です。それで、夕方６時頃、「軽食をとって、その分、家での夕？食を減らして」と指導しています。

  家では、妻、娘と相談して緑黄色野菜を増やし、肉、脂料理が減らす様に伝えました。夕方６時頃と言えば、店でも、最も忙しい時間帯、「チョット一口」は仲々実行してくれません。店長でも遠慮があったと言います。このままでは、いつまでも「食事の不規則さ」は変わらないし、結果として、「脂質の異常」は、良くならない事を分かって貰い、店の安全衛生委員会で提起して貰い（私は、食べる、という一方的宣言みたいなものだった？）、店の職員食堂の昼のご飯の残りで、オニギリを作って食べる事を始めました。

  最初の１ｹ 月半は、店長一人でしたが、その後、真似をする職員も出始め、半年後には、９時迄働く人全員が、食べる事になり、オニギリ作りも交代で分担される様になったそうです。そして、更に半年を経た、今年３月の結果は、「総」は、２３０ですが、「悪玉」は１５３とかなり正常に近づきました。血液の結果のみならず、「お腹の出っ張りが、ひっこんで来たのがうれしいことです」と笑顔で話します。家族の体型も改善してきていて、皆んなで喜んでいるそうです。

  この経過は、生協の職員広報誌「インスパイアー」に、本人も交えてのミニ座談会で紹介し、他の店からも反響が大きいそうです。（現在は、産業医と産業看護職が隔月で企画を担当中。全体で、もう10年以上経ちます）

  「成人病」を「生活習慣病」と改名し、「悪い習慣＝その人の責任」の「考え方」が宣伝されていますが、個々の労働者が、良い習慣を行える為には、「職場条件改善も不可欠な条件の一つ」、という生きた事例かと思いますので、紹介します。

• CAD使用中に失神発作の設計技師

  １９６０年生、男子。職業：精密機械製造会社の設計技師
  主訴：コンピュ－タ－作業中の失神発作
  経過：機械の設計をＣＡＤ（Computer Assisted Design＝大型画面上でグラフィックの形で設計作業をすすめる）作業中、急に気分が悪くなり、意識が無くなり、数分で回復したが、救急車で病院に搬送された（この病院には、広瀬が、週１回応援にて診療に従事）。脳波は正常、脳卒中やテンカンは否定された。眼疲労もあり、広瀬の外来に回され、産業医学面からの検討を依頼された。当診にて、ＶＤＴ（VisualDisplay Terminal）健診で用いられる視機能検査を施行。近視、乱視と共に調節力の低下（老視の方向）が見られた。仕事は、ほぼ１日中ＣＡＤ作業をしているとの事で、その負担は大きいと考えられた。その後も２度気分不快となり、仕事を中断し、病院を受診している。産業医と相談し、なるべく連続作業時間、総時間を減らしつつ、作業への不安も強いので、心療内科でも併診中で、その後の大きな問題は生じてはいない。

• 過去の症例紹介

  • 加鉛ガソリンを輸送するタンクロ－リ運転手の有機鉛中毒例（内科学会東北地方会報告）
  • ドライクリ－ニング店主のテトラクロ－ル・エチレン中毒例（日本産業衛生学会報告）
  • 大豆豆カス倉庫での搬入・搬出係の有機塵肺例（日本産業衛生学会・胸部疾患学会報告）
  • パラコ－ト散布によって死亡した農婦（日本産業衛生学会・農村医学会報告、日農医誌35(4)P803～809 掲載）
  • 血中亜鉛値で診断し得た内職溶接の亜鉛中毒例（日本産業衛生学会東北地方会報告）
  • 銀取り付けに伴い発症した有機溶剤中毒例（日本産業衛生学会東北地方会報告）
  • 鏡製造者のシルクスクリ－ン作業による有機溶剤中毒例（日本産業衛生学会中小企業衛生問題研究会報告）
  • 携帯型発泡ポリウレタン作製機によるイソシアネ－ト（ＭＤＩ）中毒例（日本産業衛生学会報告、ＪＩＭ２(3)P234～5 ）
  • 著しく機能低下した心臓が休養によって回復した症例（ＪＩＭ２(11)P1004～5 ）
  • 深夜惣菜工場に勤務後に高血圧症を見た主婦（ＪＩＭ３(4)P354～5 ）
  • 鉱山労働者の塵肺の離職後進行の典型事例（ＪＩＭ３(12)P1122～3 ）